23.09.2016 21:27 Пероральная эндоскопическая миотомия: Будущее уже сегодня
Инновационная техника дает надежду имеющим ахалазию
Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) - это впечатляющее нововведение для лечения ахалазии. Согласно опубликованным исследованиям приблизительно у 1000 пациентов клинический показатель успеха POEM в пределах от 82% до 100% при самоограниченном неблагоприятном наступлении события <10% и не летальности [1]. Хотя эти успешные результаты в основном поступают из экспертных центров, они, тем не менее, чрезвычайно и постоянно впечатляют.
В недавнем докладе д-ра Хирано Иноуэ - признанного в качестве «знатока» этой процедуры - рассмотрена техническая точность, которую требует POEM и уроки, извлеченные из первых 1000 случаев лечение с использованием этого метода [2]. Иноуэ и его коллеги отмечают, что существуют ключевые анатомическими ориентиры для этого подслизистого рассечения, которые имеют важное значение для распознавания, в том числе дуги аорты, левого главного бронха и левого предсердия. Поскольку все они примыкают и накладываются на пищевод, использование неправильных анатомических рассечений здесь могут быть катастрофическими. Это также делает контролирумым подслизистое рассечение пищевода, который не имеет серозной оболочки на другой стороне мышечного слоя. Средостение предполагает что-то непредвиденное и непродуманное заранее. Эта процедура не для робких и слабонервных.
В своем недавнем докладе, группа д-ра Хирано описала детали пути обучения и временные рамки для этой передовой техники [2]. Анализ кривых обучения оператора показывают плато при 20 процедурах, эффективность после 40 процедур, а также мастерство после 60 процедур.
Противопоказаниями к выполнению POEM являются тяжелые болезни легких, цирроз печени с портальной гипертензией, тяжелая коагулопатия, тяжелый пищеводный подслизистый фиброз (например, от облучения). И наоборот, была показано эффективность POEM на терминальной стадии ахалазии (тяжелая сигмовидная ахалазия или мегаэзофагус) и не исключает возможности хирургической эзофагэктомии в случае неудачи. Наблюдается отличная клиническая эффективность, но было сообщено, что рассечение может быть более сложны при неудачной предварительной миотомии Геллера.
Целевая длина миотомии должна составлять ? 6 см (начиная с 2 см в кардии), и составляет в среднем 8-10 см. Более длинные миотомии были выполнены с успешными результатами у пациентов с хорошо выраженными спастическими расстройствами пищевода, в том числе спастической ахалазии (типа III по Чикагской классификации), перфорированным пищеводом и диффузным спазмом пищевода. Это лечение выбирается для пациентов с ахалазией типа III, которые имеют высокий уровень проблемной боли в груди после того, как стандартная миотомии Геллера и пневматическая дилатация, вероятно, связанные с относительно короткой длиной мышечного разрушения, не ограничивается этими двумя подходами к дистальной части пищевода. Так как не существует никаких конкретных рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих эти подходы к типу III, то в большей степени миотомия в сочетании с POEM представляется гораздо более эффективной в данном подклассе. В настоящее время это мое преимущественное направление для этих пациентов.
Профиль безопасности POEM был весьма отменный, несмотря на рассечение области, прилегающей к нескольким жизненно важным структурам средостения. В более чем 5000 случаях, выполненных на сегодняшний день, на удивление не было никаких сообщений о гибели или конверсии на открытую операцию. Более заметные, но относительно редкие побочные явления включают кровотечение, рентгенологически исследованный медиастинит, перитонит, и грудная эффузия [3].
Эти данные дают надежду на новый подход к лечению таких проблемных спастических нарушений пищевода, которым, помимо ахалазии, до сих пор не хватало исчерпывающих терапевтических средств. Окончательный вариант для ахалазии следует обсудить со всеми пациентами при представлении им терапевтического лечения. Если POEM выбран, он должен быть выполнен в центрах передового опыта, признаваемых для этой процедуры.
Для пациентов с ахалазия, которые уже давно ждали эффективного лечения, будущее, как представляется, уже наступило.
Ссылки
NOSCAR POEM White Paper Committee, Stavropoulos SN, Desilets DJ, Fuchs KH, et al. Per-oral endoscopic myotomy white paper summary. Gastrointest Endosc. 2014;80:1-15. Abstract
Bechara R, Onimaru M, Ikeda H, Inoue H. Per-oral endoscopic myotomy, 1000 cases later: pearls, pitfalls, and practical considerations. Gastrointest Endosc. 2016;84:330-338. Abstract
Bechara R, Inoue H. POEM, the prototypical "New NOTES" procedure and first successful NOTES procedure. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2016;26:237-255. Abstract
