28.11.2016 21:28 Американская Тиреоидологическая Ассоциация: Пересмотренные руководящие принципы гипертиреоза, тиреотоксикоза

Американская Тиреоидологическая Ассоциация (ATA) пересмотрела свои руководящие принципы для лечения тиреотоксикоза, в том числе гипертиреоза [1].

Для получения обновленных руководящих принципов, АТА созвала целевую группу из 11 экспертов из Северной Америки, Южной Америки и Европы по анализу фактических данных, возникшую через 5 лет после публикации предыдущего набора руководящих принципов.

"Выполнены новые разработки в области исследования щитовидной железы, и новые руководящие принципы отражают это, а также изменения в тенденциях практики", - сказал Мэрилин Тан, доктор медицинских наук, эндокринолог и клинический доцент в Школе медицины Стэнфордского университета в Калифорнии (Stanford University School of Medicine in California), сказал руководитель по эндокринологии. "Важно, чтобы продолжить переоценивать наши повседневные практики, чтобы убедиться, что мы оптимизируем безопасность пациента, последствия и использования ресурсов здравоохранения."

Примечательные обновления

В интервью советник эндокринологии, Дуглас С. Росс, являющимся доктором медицинских наук, председателем целевой группы и профессором медицины в Гарвардской медицинской школе и содиректором Тиреоидологической клиники в Massachusetts General Hospital в Бостоне, выделил 5 основных изменений в новых руководящие принципах, которые состоят из 124 рекомендаций.

1. Новы парадигмы для определения этиологии тиреотоксикоза, которые используют антитела к тиреотропному рецептору (thyrotropin receptor antibodies, TRAb)

"Существует подход, основанный на поглощении радиоактивного йода (radioactive iodine, RAI) и сканировании в качестве первого шага определения этиологии тиреотоксикоза", по словам доктора Тана. Если клиническая картина и первоначальная биохимическая оценка не очевидны - как и в случае пациента с немодулярный щитовидной железой и без видимой офтальмопатии, например, - то следует проводить диагностическое тестирование. Оно может включать в себя измерение TRAb, поглощение радиоактивного йода или ультразвуковое исследование для измерения циркуляции гормонов щитовидной железы в крови [1]. Сканирование щитовидной железы показывает существование токсической аденомы или подозрение на наличие на диффузного токсического многоузлового зоба [1].

2. Использование TRAb для мониторинга реакции на антитиреоидные препараты

Были выявлены побочные эффекты антитиреоидных препаратов, которые повлияли примерно на 13% пациентов, как показано в систематическом обзоре [2], диапазон от незначительных аллергических реакций до серьезных побочных реакций, которые включают агранулоцитоз, васкулит и гепатотоксичность. Согласно новому руководящему принципу, следует контролировать состояние щитовидной железы таких пациентов, чтобы иметь информацию о всех необходимых изменениях дозировки, и уровень TRAb следует измерять до конца антитиреоидной лекарственной терапии для выявления пациентов с повышенной вероятностью ремиссии [1].

"Пациенты с постоянно высоким уровнем TRAb может продолжить [антитиреоидную] терапию (и повторить TRAb после дополнительных 12-18 месяцев) или выбрать альтернативнуюокончательную терапию с RAI или хирургическим вмешательством", пишут авторы.

3. Данные по безопасности, поддерживающие использование долгосрочной антитиреоидный лекарственной терапии

"Существует мало оснований для окончательной терапии гипертиреоза - такой как абляция радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство", - сказал д-р Тан. "Раньше из-за соображений безопасности было рекомендовано, чтобы время нахождения на антитиреоидных препаратах ограничено. Сейчас более признано, чтобы долговременно держать на антитиреоидных препаратах".

В одном исследовании для пациентов с болезнью Грейвса, метимазол дозой от 2.5 мг / сут. до 10 мг / сут. в течение средней продолжительности 14 лет был признан безопасным и эффективными [3], а в другом исследовании сообщалось, что долгосрочное использование низких дозы антитиреоидных препаратов приводит к лучшим результатам и меньшему количеству побочных эффектов, чем RAI [4].

4. Новые парадигмы для контроля женщин с гипертиреозом при планировании беременности в ближайшем будущем

Несколько рекомендаций, касающихся решения проблем, связанных с беременностью, у женщин с гипертиреозом в репродуктивном возрасте. Авторы предполагают, что такие пациенты откладывают беременность, пока они не достигнут эутиреоидных уровней [1]. При выборе терапевтического подхода для пациентов, которые беременны или могут забеременеть, врачи должны учитывать потенциальный риск для матери и плода от дисфункции щитовидной железы и медикаментозного лечения [1]. Поскольку один набор тестов щитовидной железы не может быть достаточным, предпочтительно проводить 2 набора тестов по крайней мере через 1 месяц за другом [1]. "Кроме того, повышается значимость уровня наблюдаемых антител во время беременности у женщин с болезнью Грейвса", - указал доктор Тан.

5. Новые данные о важности оптимизации кальция и витамина D до операции на щитовидной железе

"Из-за риска послеоперационного гипопаратиреоза, в настоящее время существует более формальные рекомендации по оптимизации кальция и витамина D перед хирургическим вмешательством", - отметил доктор Тан.

Авторы подчеркивают выводы из нескольких недавних исследований, показывающие, что предоперационное оральные добавки с этими питательными веществами понижают уровень послеоперационной гипокальциемии. Одно исследование, например, показало, что у пациентов с предоперационным сывороточным уровнем 25-гидроксивитамина D более 20 нг / мл (более 8 нмоль / л) имели более низкие показатели гипокальциемии после операции [5], в то время как другие исследования показали, что лечение с оральным кальцием в течение 2-х недель до тиреоидэктомии было связано с более низкой послеоперационной гипокальциемией у пациентов с болезнью Грейвса [6].

Заглядывая вперед

Что касается последующих шагов в плане приоритетных направлений исследований в этой области, д-р Росс сказал: "Нам нужны большие лечебные испытания, чтобы определить, какие пациенты нуждаются в лечении при субклиническом гипертиреозе, и нам нужны лучшие методы лечения офтальмопатии Грейвса."

Д-р Тан считает, что новые руководящие принципы имеют весьма всеобъемлющий характер.

"Как и в предыдущей версии, было бы полезно, чтобы руководящие принципы рассмотрели различные возможные причины и клинические последствия нелеченого тиреотоксикоза, чтобы помочь врачам лучше понять патофизиологию болезни и как применять индивидуальный подход к лечению", - сказала она.

Ссылки

1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421.
2. Sundaresh V, Brito JP, Wang Z, et al. Comparative effectiveness of therapies for Graves' hyperthyroidism: a systematic review and network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(9):3671-3677.
3. Azizi F, Yousefi V, Bahrainian A, Sheikholeslami F, Tohidi M, Mehrabi Y. Long-term continuous methimazole or radioiodine treatment for hyperthyroidism. Arch Iran Med. 2012;15(8):477-484.
4. Villagelin D, Romaldini JH, Santos RB, Milkos AB, Ward LS. Outcomes in relapsed Graves' disease patients following radioiodine or prolonged low dose of methimazole treatment. Thyroid. 2015;25(12):1282-1290.
5. Kim WW, Chung SH, Ban EJ, et al. Is preoperative vitamin D deficiency a risk factor for postoperative symptomatic hypocalcemia in thyroid cancer patients undergoing total thyroidectomy plus central compartment neck dissection? Thyroid. 2015;25(8):911-918.
6. Oltmann SC, Brekke AV, Schneider DF, Schaefer SC, Chen H, Sippel RS. Preventing postoperative hypocalcemia in patients with Graves disease: a prospective study. Ann Surg Oncol. 2015;22(3):952-8.

Источник: endocrinologyadvisor.com