|
Медицинское программное обеспечение | |||
|
|||||||||||
| Новости |
|
|||||||||||||||||||
|
19.01.2017 19:47 Диагностика и лечение аноректальных жалоб В статье дается обзор диагностики и лечения недержания кала, анальных трещин, прокталгии и анального зуда. Информация, которая обсуждается здесь, основана на последних клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology) и Американского общества толстокишечных и ректальных хирургов (American Society of Colon and Rectal Surgeons). Врачи первичного звена обычно направляют пациентов с несколькими важными негеморроидальными аноректальными расстройствами к гастроэнтерологам. Хотя большинство из этих заболеваний не являются опасными для жизни, они огорчают пациентов, приводят к снижению качества жизни и могут мешать исключению необходимости поддерживать ослабленных больных на дому [1,2]. В этой статье дается обзор диагностики и лечения недержания кала, анальных трещин, прокталгии и анального зуда. Информация, которая обсуждается здесь, основана на последних клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology) и Американского общества толстокишечных и ректальных хирургов (American Society of Colon and Rectal Surgeons) [3,4]. Анатомия Анальный канал (рисунок 1) длиной примерно 4 см расположен между дистальным отделом прямой кишки и анусом. Зубчатая линия находится приблизительно в средней точке анального канала; эта линия представляет собой соединение между эмбриологической энтодермой и эктодермой, и точкой, где слизистая оболочка анального канала изменяется от нечувствительного цилиндрического эпителия прямой кишки к высокочувствительному плоскому эпителию эпителиальной выстилки анального канала. Внутренний анальный сфинктер является утолщенным продолжением круглой гладкой мускулатуры прямой кишки, и простирается от 1 до 1.5 см ниже зубчатой линии. Внешний сфинктер состоит из поперечно-полосатых мышц, а также на ее цефальной части граничит с пуборектальной мышцей. Он окружает и проходит ниже внутреннего анального сфинктера. Внутренний анальный сфинктер иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами, которые ингибируют. Внешний анальный сфинктер снабжен пудентальными и четвертым крестцовым нервами.  Рисунок 1. Нормальная аноректальная анатомия. Фекальное недержание Фекальное недержания является хроническим, непроизвольным высвобожденим стула и / или флатуса. Это происходит с распространенностью, в зависимости от исследования, как редко в 2.2%,так и достигает от 15% до 25% [5,6]. Причины недержания кала связаны с аномальной аноректальной структурой, такие как послеродовые травмы, выпадение прямой кишки или опущенная промежность; неврологические дисфункции, включая пудентальную невропатию, сахарный диабет, слабоумие, инсульт, рассеянный склероз и травмы спинного мозга; и системные состояния, такие как воспалительное заболевание кишечника, системный склероз или диарея в результате воспалительного заболевания кишечника, перенесших холецистэктомию или запор. [6-9] Важными факторами риска у женщин с недержанием не вторичными по отношению к основной системной болезни являются диарея и неотложный позыв [3, 10]. Клиническая оценка пациентов с фекальным недержание опирается на ряд важных выводов из истории и физического осмотра. Бристольская шкала форм кала и дневники стула могут быть использованы, чтобы точно классифицировать консистенцию кала и оценки сопутствующим факторам и осложнениям диареи. После того, как произведен опрос по поводу общие вопросов, касающиеся количества, частоты и типа недержания, особое внимание обращается на наличие срочности, которая может дать представление о том, каков механизм, и, таким образом, определяется, какое назначить лечение недержания. Недержание присутствует, когда пациенты испытывают желание к дефекации, но не могут поддерживать воздержание до опорожнения; при пассивном недержании дефекация происходит без сознания пациента. Значение этого различия заключается в вовлечении анального расслабления в сравнении с сжатием под давлением -и, таким образом, участие внутреннего по сравнению с внешним анального сфинктера - как дисфункционального механизма дефекации [3,9]. Краеугольным камнем физической оценки является пальцевое ректальное исследование, в котором клиницист оценивает анальный тонус как в состоянии покоя, так при сжатии. Пальцевое ректальное исследование, как было показано, может быть полезным при выявлении нормального расслабления и сжимающего давления у пациентов с диссинергией в зоне тазового дна [11]. На основе клинической оценки пациенты могут пройти проверку на возможность консервативного лечения, если симптомы не являются назойливыми, или дальнейшее диагностическое тестирование, если консервативные меры не срабатывают или симптомы являются серьезными. После того как решение приступить к дальнейшим диагностическим исследованиям сделано, пациентов с хронической диареей или другими факторами риска для слизистых оболочек или системным заболеванием следует проверить с помощью колоноскопии. После того, как системное заболевание исключается в качестве причины недержания, проводит начальный диагностический тест аноректальной манометрии (anorectal manometry, ARM) с испытанием баллона для тестирования , если подозревается расстройство дефекации [3]. Во время как ARM расслабления и сжимающего давления оцениваются для выявления лиц с аномально слабым давлением. Пациенты со слабым давлением, которым не подошли не консервативные меры и которые являются кандидатами на операцию, должны подвергаться дальнейшей визуализации тазового дна или анального канала, с помощью либо магнитно-резонансной дефекографии, либо ректального эндоскопического ультразвукового исследования [3]. Лечение недержания кала начинается с консультированием по вопросам привычек питания и их споососбности привести к обострению симптомов. Плохое всасывание углеводов и кофеина могут способствовать позывам, и их следует избегать. Пищевой дневник может оказаться полезным для выявления триггерных продуктов [3]. Пациентам с раздражением эпителиальной выстилки анального канала следует рекомендовать избегать агрессивного растирания и астрингентов и использовать защитный крем с оксидом цинка. Данные свидетельствуют о том, что особенно у пациентов с жидким стулом антидиарейные агенты (лоперамид, дифеноксилат-атропин и кодеин) могут уменьшить эпизоды недержания кала и улучшить консистенцию стула [12]. Из этих 3 лекарств, лоперамид имеет предпочтительный профиль побочных эффектов. Вторичным пацинетам требуются дополнительные диагностические исследования, такие как указаны выше, и дополнительная терапия, ориентированная на любые выявленные патологии. У пациентов со слабостью внешнего анального сфинктера, может быть полезно биоуправление для улучшения континенции и является рекомендуемым подходом, но обоснованных исследований не существует [3,13] Тем, у кого низкое давлением внутреннего анального сфинктера, инъекции наполнителем подслизистой -неживотной стабилизированной декстраномера/гиалуроновой кислоты - могут уменьшить частоту эпизодов недержания [14]. Анальная сфинктеропластика зарезервирован для пациентов, для которых оказались неудачными консервативные меры и у которых имеются анатомических дефектов сфинктера, выявленные на эндоскопическом УЗИ или магнитно-резонансной дефекография, хотя бы в течение 60 месяцев эта операция обеспечивает 50% от нормы [3]. Большинство пациентов с акушерскими травмами обычно испытывают кратковременное улучшение с анальной сфинктеропластикой, но от 10% до 14% имеют удовлеторительные результаты [4]. Колостомия - это вариант для людей с тяжелой формой, устойчивым недержанием, кому не помогли указанные выше меры. Анальные трещины Анальные трещины представляют собой продольные разрывы эпителиальной выстилки анального канала до зубчатой линии. В 90% случаев они расположены на задней средней линии, но разрезы могут происходить и в передней средней линии, как правило, у женщин [15] Следует отметить, что некоторые анальные трещины могут возникать вторично по отношению к другим процессам заболеваний, в частности болезни Крона, саркоидозf, сифилисf, туберкулезf, ВИЧ или анального рака. Анальная трещина может быть острой или хронической, причем последняя продолжительностью более 8 до 12 недель [15]. Анальные трещины характеризуются клинической болью во время или вскоре после дефекации, что часто ассоциируется с ярко-красным ректальным кровотечением. Пациенты могут сообщать об ощущение разрывания после прохождения твердого стула, хотя понос, роды или открытый анальный половой акт также могут привести к анальной трещине. Острые трещины появляются как простые, яйцевидные разрывы, которые могут напоминать язву эпителиальной выстилки анального канала [15]. Разрывы могут достигать мышечных волокок анального сфинктера, которые проявляются в основании трещины. Хронические трещины часто развиваются на коже, покрывающей геморроидальный узел, который ощутим с дистальной стороны, а также на проксимальных гипертрофированных анальных сосочках, которые часто видны при ретрофлексии во время колоноскопии [3]. Большинство анальные трещины - больше, чем 44% в одном исследовании - возможно вылечить без хирургического вмешательства [16]. Начальная терапия состоит из сидячих ванн, клетчатки, а также местных анальгетиков [3,15,17] У пациентов, которые не реагируют на такую терапию, следующим шагом в терапии является добавление местного сосудорасширяющего, или 0.2% нитроглицериновой мази, или 2% нифедипиновой или дилтиаземовой мази. Данные по эффективности местного применения нитроглицерина разнообразны, и недавний обзор Cochrane показал, что она лишь незначительно лучше, чем для плацебо [18]. Вне зависимости от его эффективности, головная боль остается фактором, ограничивающим до 20%-30% пациентов, и может привести к прекращению терапии [18-20]. Недавний систематический обзор местного дилтиазема против местного нитроглицерина обнаружил, что дилтиазем был связан с более низкой частотой побочных эффектов, таких как головная боль и рецидивы, и был столь же эффективен, как нитроглицерин [21]. Небольшое рандомизированное исследование показало, что оральный и местный нифедипин сопоставимы с точки зрения облегчения боли и исцеления, с незначительно более неблагоприятными последствиями для тех, кто принимает орально [22]. Пациенты, которые терпят неудачу в сосудорасширяющей терапии могут рассматриваться в качестве кандидатов для инъекции ботулинического токсина или хирургического вмешательство. Ботулинический токсин является минимально инвазивным, но не хватает консенсуса по дозировке, расположению и количеству инъекций. Это приводит к излечению от 60% до 80% трещин [23] Побочные эффекты минимальны, но могут включать недержание кала и вздутие e меньшинствf пациентов. Рецидивы являются общими, затрагивая до 42% пациентов, которые, в свою очередь, могут доходить по показателям успеха до 63% [24,25]. Пациентов, которым не помогли инъекции ботулинического токсина, следует направить к хирургу для рассмотрения боковой внутренней сфинктеротомии, которая превосходит все другие медицинские и минимально инвазивных стратегии, хотя и с небольшим риском для недержания [18,26]. Синдромы прокталгии Скоротечная прокталгия Скоротечная прокталгия (proctalgia fugax) - это ощущение боли в прямой кишке или анальном канале, которая, как правило, тяжела и непродолжительна по времени, всего от нескольких секунд до нескольких минут. Расстройство, вероятно, является обычным явлением, но большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью при этой патологии [27]. Точная этиология неизвестна; однако, аномалии проводимости пудендального нерва и спазм гладкой мускулатуры ануса были включены в качестве причин [28,29]. В оценке врачи должны исключить другие заболевания, которые приводят к боли, такие как анальные трещины, тромбированный геморрой, проктит, одиночную ректальную язву, кокцигодинию, язвы, вторичные по отношению к воспалительным заболеванием кишечника, и злокачественные новообразования. Воспалительные заболевания тазовых органов и простатит или рак простаты также могут вызвать ректальное боль. Таким образом, важно, исключить эти патологии через соответствующие диагностические исследования, если клиническое подозрение существует [3]. Лечение скоротечной прокталгии требуется редко или практически осуществимо, учитывая короткую продолжительность симптомов. Должно быть предусмотренл подтверждение, что оно представляет собой доброкачественное состояние. Лечение больных с тяжелыми и изнурительными симптомами является вопросом дебатов [3]. В недавним обзоре рассмотрен пошаговый подхода к терапии, который в первую очередь состоит из теплых ванн и местного нитроглицерина с последующим ингаляций сальбутамола, теплой клизмы и перорального клофелина. Более инвазивная терапия включает инъекции местного анестетика и ботулинического токсина [30]. Хроническая прокталгия Хронический прокталгия, также известная как синдром леватора заднего прохода, определяется хроническими рецидивами ректальной боли или ноющей боли, каждый эпизод длится более 20 минут; слабость втягивания пуборектальной мышцы и исключение других этиологией симптомов [3,31]. Предполагаемая патофизиология является непрерывным сокращением мышц тазового дна. При тестировании боль может быть отмечена на цифровом ректальном исследования на слабость втягивания. Лечение хронической прокталгии предназначено для достижения расслабления поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна. Существует несколько стратегий, в том числе сидячие ванны, ботулинический токсин и массаж леватора заднего прохода. Биоконтроль был связано с адекватным облегчением боли у 87% пациентов, у которых была боль при пальпации леваторов заднего прохода. Этот ответ был устойчивым в течение 12 месяцев и больше, чем результат от электрической стимуляции и цифрового массажа [32]. Ботулинотоксин не представляется как дающий существенное перимущество при хронической прокталгии [33]. Анальный зуд Зуд ануса является дерматологическим состоянием, которое характеризуется зудом и / или жжение в перианальной области. Он встречается чаще у мужчин, чем у женщин, и по оценкам, затрагивает от 1% до 5% населения США [34]. Анальный зуд классифицируется как первичный или вторичный, вплоть до 75% случаев является вторичным [35]. Этиология вторичного анального зудом многочисленна и считаются воспалительной, такой как псориаз, атопический дерматит, себорейный дерматит, красный плоский лишай, и склеротический лишай; не передаваемые половым путем инфекции, в том числе кандидоз, энтеробиоз, стрептококки, стафилококки и опоясывающий герпес; и предраковые или злокачественные, такие как анальная интраэпителиальная неоплазия и болезнь Педжета [34]. Первичный анальный зудом диагностируется сразу, чтобы вторичные причины были исключены. Это было связано с фекальным загрязнением [36]. Физическое тестирование может показать эритематозную кожу, лихенизированную кожу, изъязвления и экскориации. Лечение анального зуда зависит от причины. Кандидоз можно лечить местными или системными противогрибковыми средствами, а также сочетать с лечением геморроя, трещин, спазмов и слизистого пролапса, если они присутствуют, так как они могут способствовать грибковой инфекции [34]. Бактериальные инфекции можно лечить местными или системными антибиотиками. Энтеробиоз диагностируется при подготовке целлофановой ленты и реагирует на альбендазол [37]. Первичный анальный зуд лечится консервативно с вниманием к надлежащей анальной гигиене. Пациентам следует указание использовать только недушистую туалетную бумагу и, избегать чрезмерного протирание, спиртовые салфетки, гамамелис, отдушки и красители. Лечение фекального просачивания с объемными агентами, противопоносными агентами и лечение геморроя и пролапса также должны быть использованы. Также может быть применен барьер из оксида цинка. Заключение Аноректальные жалобы являются обычным явлением и часто неправильно самостоятельно диагностировались пациентами как геморрой. Фекальные недержания, анальные трещины, синдромы прокталгии и анальный зудом могут быть диагностированы по истории болезни и путем тщательного осмотра промежности и пальцевого ректального тестирования. Дополнительное тестирование с помощью эндоскопии, ARM и визуализации могут быть необходимы, чтобы подтвердить диагноз и исключить воспалительные и злокачественные патологии. Многие аноректальные заболевания могут быть одновременно и необходимо устранение каждого для максимальной пользы пациенту. Ссылки
|
|||||||||||||||||||
|
|
